DB5223∕T 19-2021 新市民基本医疗、生育保险服务规范(黔西南布依族苗族自治州) 30页

ICS03.060CCSA115223贵州省黔西南州地方标准DB5223/T19—2021新市民基本医疗、生育保险服务规范Specificationofbasicmedicalandmaternityinsuranceservicesfornewcitizens2021-09-26发布2021-09-26实施黔西南州市场监管局发布\n\nDB5223/T19—2021目次前言.................................................................................II1范围...............................................................................12规范性引用文件.....................................................................13术语和定义.........................................................................14职能职责...........................................................................25服务事项与内容.....................................................................26服务要求...........................................................................27服务流程...........................................................................28检查与改进.........................................................................3附录A（规范性）新市民基本医疗保险与生育保险服务.....................................4附录B（资料性）参保信息登记表（参考样表）..........................................14附录C（资料性）参保信息变更登记表（参考样表）......................................17附录D（资料性）职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表（参考样表）................20附录E（资料性）基本医疗保险参保凭证（参考样表）....................................21附录F（资料性）异地就医登记备案表（参考样表）......................................22附录G（资料性）个人承诺书（参考模板）..............................................23附录H（资料性）门诊慢特病病种待遇认定申请表（参考样表）............................24附录I（资料性）城镇职工生育津贴申领表（参考样表）..................................25附录J（资料性）医疗救助申请卡（参考样表）..........................................26I\nDB5223/T19—2021前言本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。本文件由黔西南州医疗保障局提出并归口。本文件起草单位：黔西南州医疗保障局。本文件主要起草人：王梅、孙学耕、韦明标、刘洋、王钟。II\nDB5223/T19—2021新市民基本医疗、生育保险服务规范1范围本文件规定新市民基本医疗、生育保险服务的术语和定义、职能职责、服务事项与内容、服务要求、服务流程、检查与改进。本文件适用于新市民居住区党群服务中心（站）为新市民提供基本医疗、生育保险服务。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T31596.1—2015社会保险术语第1部分：通用GB/T31596.6—2016社会保险术语第6部分：生育保险GB/T36626信息安全技术信息系统安全运维管理指南GB/T37094信息安全技术办公信息系统安全管理要求3术语和定义GB/T31596.1—2015、GB/T31596.6—2016界定的以及下列术语和定义适用于本文件。3.1新市民newcitizen“十三五”期间通过易地扶贫搬迁工程项目安置到城镇稳定居住生活的搬迁对象。3.2基本医疗保险basicmedicalinsurance国家立法实施的，通过参保人、用人单位和政府等多方筹资形成基金，对参保人因患病而就医诊疗时提供资金支持，以保障其享有基本医疗服务的一项社会保险制度。注：基本医疗保险制度包括职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保险制度。[来源：GB/T31596.1—2015，2.3]3.3生育保险maternityinsurance国家立法实施的，通过用人单位缴费等筹资形成基金,对参保者因生育和计划生育,按规定给予经济补偿和保障基本医疗需求的一项社会保险制度。[来源：GB/T31596.6—2016，2.2]3.4参保人theinsured按照国家法律、法规和有关政策规定参加了社会保险的个人。本文件中指参加基本医疗保险、生育保险的个人，包括居住区参保单位、参保城镇职工、参保灵活就业人员和参保城乡居民。[来源：GB/T31596.1—2015，2.1、3.1，有修改]3.51\nDB5223/T19—2021参保单位insuredworkingunit按照国家法律、法规和有关政策规定参加了社会保险的用人单位。本文件中包括居住区参加基本医疗保险、生育保险的用人单位。[来源：GB/T31596.1—2015，2.1、3.3，有修改]3.6党群服务中心（站）partyaffairs,governmentaffairs&socialservicecenter（station）forthepublic政府部门综合区位特点、人群特征、服务半径等因素，整合党建、政务和社会服务等各种资源，依托街道、社区综合服务设施，统筹建设布局合理、功能完备、互联互通的为群众提供党建、政务和社会服务的机构。4职能职责党群服务中心（站）医保服务窗口主要工作职责如下：a)负责新市民基础信息摸底排查、收集和统计汇总上报等工作；b)宣传医保政策和组织发动新市民参保工作；c)告知参保人办理医保所需材料，收集参保人提交的基本医疗、大病保险、医疗救助、生育保险等申办材料，协助新市民申报办理；d)向乡(镇、街道)医疗保障经办窗口或县级医保经办机构移交受理材料；e)告知参保人或代办人办理结果。5服务事项与内容新市民基本医疗保险与生育保险服务内容详见附录A中表A.1。6服务要求6.1党群服务中心（站）医保服务窗口应配置1名以上工作人员完成相关服务。6.2服务人员职责、权限、工作内容、日常着装、文明用语、行为规范等按照党群服务中心（站）相关要求或本行业规定执行。6.3实行首问负责制。首问责任人对咨询事项明确答复，咨询问题属于本岗位工作范畴的作详细解答，并对解答结果负责；不属于本岗位工作范畴的，指引办理渠道。6.4实行一次性告知制。办理服务事项时，窗口工作人员向服务对象一次性告知所需材料、程序以及办理时限。当服务对象提交的申请材料不齐全或不符合规定时，窗口工作人员应当场一次性告知应当补齐的全部材料；确实不能当场告知的，应在最短时间内告知，最长不超过5个工作日。6.5实行责任人承办制。受理事项的窗口工作人员为承办第一责任人，受理申报事项时，进行申报收件登记并跟踪完成承办事项直至办结；服务对象只需与第一责任人保持联系，问询办事结果。6.6工作人员应按照附录A中表A.1规定的服务对象、申办材料、服务方式、服务时限等内容与要求办理基本医疗保险、生育保险服务。7服务流程新市民基本医疗保险与生育保险服务流程如下：2\nDB5223/T19—2021a)党群服务中心（站）医保服务窗口指导参保人或代办人提交申办材料（具体见附录A中表A.1）；b)党群服务中心（站）医保服务窗口受理参保人提交的申办材料，协助参保人填写业务申请表，将受理材料移交乡（镇、街道）政务服务中心或县级医保经办机构；c)乡（镇、街道）医疗保障经办窗口或县级医保经办机构受理并将结果反馈党群服务中心（站）医保服务窗口；d)新市民医保服务窗口适时向参保人反馈乡（镇、街道）政务服务中心或县级医保经办机构办理情况。8检查与改进8.1通过服务场所、官网、APP、公众号、窗口展示牌、服务告知单等形式公开医疗保障经办服务办事指南、管理规程、服务网址，投诉电话、投诉信箱等多种投诉监督渠道，县级医保经办机构明确工作人员负责受理、调查、处理和回复新市民的投诉。8.2县（市、新区）医保行政管理部门对本地窗口工作人员服务纪律、服务态度、服务完成情况进行监督检查。8.3党群服务中心（站）对医保相关工作定期开展自查。8.4党群服务中心（站）定期开展群众满意度调查。8.5党群服务中心（站）定期开展绩效考评。8.6党群服务中心（站）根据监督检查、群众满意度调查和绩效考评的结果，分析存在的问题及其原因，制定并实施纠正和预防措施，注重服务体系和服务质量的持续改进，追求卓越服务。3\nDB5223/T19—2021附录A（规范性）新市民基本医疗保险与生育保险服务新市民基本医疗保险与生育保险服务要求见表A.1。表A.1新市民基本医疗保险与生育保险服务要求序服务服务服务对象（服服务政策依据服务方式申办材料号事项内容务范围）时限1.统一社会信用代码证书或单位批准成立的文件；1.《中华人民共和国社会保险法》（主1.窗口办理：实行属地2.《基本医疗保险单位参保信息登记表》（见附录B）。席令第35号）第五十七条、第五十八居住区各类机化管理，党群服务中心注：1.有条件的地区可通过查询市场监管部门“五证合一”条；关事业单位、（站）收集申办材料，数据获取信息并即时办结。2.参保登记含新参保、暂停参2.《香港澳门台湾居民在内地（大陆）企业、社会团县级医保经办机构办5个保、注销登记、单位拆分、合并、分立等相关内容；①城单位参保参加社会保险暂行办法》（人力资源和1体、民办非企理；工作镇职工医疗保险单位分立合并需提供：单位分立合并后新登记社会保障部、国家医保局令第41号）业、有雇工的2.网上办理：对外公布日成立单位的统一社会信用代码证；分立后的参保人员名录第二条、第三条、第四条、第十四条；基本个体工商户等办理业务的网址、手机（盖公章）及电子盘。②城镇职工医疗保险单位注销登记3.《在中国境内就业的外国人参加社会医疗用人单位。APP下载地址、微信公需提供：根据注销类型提供相应的材料:工商行政部门的保险暂行办法》（人力资源和社会保障保险众号等办理方式。注销通知、法院裁定企业破产等法律文书；单位主管部门部令第16号）第三条、第四条。参保批准解散、撤销、终止的有关文件。和变1.《中华人民共和国社会保险法》（主1.窗口办理：实行属地更登席令第35号）第五十七条、第五十八居住区各类机化管理，党群服务中心记条；1.《职工基本医疗保险参保登记表》（见附录B）；关事业单位、（站）收集申办材料，2.《香港澳门台湾居民在内地（大陆）；2.有效身份证件（有效身份证件包括身份证、居住证、户企业、社会团县级医保经办机构办5个职工参保参加社会保险暂行办法》（人力资源和口簿、护照、港澳居民来往通行证、港澳台居民居住证、2体、民办非企理；工作登记社会保障部、国家医保局令第41号）外国人永久居留证等）复印件；（下同）业单位等用人2.网上办理：对外公布日第二条、第三条、第四条、第十四条；3.委托办理的，应提供委托人及代理人身份证原件及委托单位在职职办理业务的网址、手机3.《在中国境内就业的外国人参加社会人授权委托书。工。APP下载地址、微信公保险暂行办法》（人力资源和社会保障众号等办理方式。部令第16号）第三条、第四条。4\nDB5223/T19—2021表A.1新市民基本医疗保险与生育保险服务要求（续）序服务服务服务对象（服服务政策依据服务方式申办材料号事项内容务范围）时限1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第五十七条、第1.有效身份证件；五十八条；1.窗口办理：实行属地化管2.《职工基本医疗保险参保登记表》（见附录B）。法定劳动年龄2.《香港澳门台湾居民在内地（大理，党群服务中心（站）收3.特殊人群还需提供：①港澳台人员参加在职职工医保的个体工商业灵活就业陆）参加社会保险暂行办法》（人集申办材料，县级医保经办的,需提供港澳居民来往内地通行证或港澳台居民居住户雇主，以非5个人员基本力资源和社会保障部、国家医保局机构办理；证、建立劳动关系的证明；②外国人参加在职职工医保3全日制、临时工作医疗保险令第41号）第二条、第三条、第四2.网上办理：对外公布办理的,需提供外国人就业证件及居留证件或外国人永久居性及弹性工作日参保登记条、第十四条；业务的网址、手机APP下载留证；③出国定居的,需提供护照或永久居留证；④在基本制等灵活形式3.《在中国境内就业的外国人参加地址、微信公众号等办理方职转退休的，需提供退休审批材料；医疗就业的人员。社会保险暂行办法》（人力资源和式。4.委托办理的，应提供委托人及代理人身份证件原件及保险社会保障部令第16号）第三条、第委托人授权委托书。参保四条。和变更登1.《中华人民共和国社会保险法》1.窗口办理：实行属地化管记（主席令第35号）第二十五条；理，党群服务中心（站）收2.《香港澳门台湾居民在内地（大集申办材料，乡（镇、街道）首次参加黔西陆）参加社会保险暂行办法》（人1.有效身份证件；医疗保障经办窗口/县级医5个城乡居民南州城乡居民力资源和社会保障部、国家医保局2.委托办理的，应提供委托人及代理人身份证件原件及4保经办机构办理；工作参保登记医疗保险的新令第41号）第二条、第三条、第四委托人授权委托书；2.网上办理：对外公布办理日市民条、第十四条；3.《城乡居民参保登记表》（见附录B）。业务的网址、手机APP下载3.《关于印发<外国人在中国永久地址、微信公众号等办理方居留享有相关待遇的办法>的通式。知》（人社部发〔2012〕53号）。5\nDB5223/T19—2021表A.1新市民基本医疗保险与生育保险服务要求（续）序服务服务服务对象（服务服务政策依据服务方式申办材料号事项内容范围）时限1.《基本医疗保险参保单位信息变更登记表》（见附录C）；2.变更统一社会信用代码、法定代表人等关键信息需提因单位名称、住1.窗口办理：实行属地化管理，1.《中华人民共和国社会保险供必要的对应辅助材料；所（地址）、单党群服务中心（站）收集申办单位参保法》（主席令第35号）第八条、5个3.城镇职工医疗保险单位分立合并的还需提供单位分位类型、隶属关材料，县级医保经办机构办理；5信息变更第五十七条；工作立合并后新成立单位的统一社会信用代码证；分立后的系等信息事项发2.网上办理：对外公布办理业登记2.《社会保险费征缴暂行条例》日新市民参保人员名录（盖公章）及电子盘；城镇职工医生变更的参保单务的网址、手机APP下载地址、（国务院令第259号）第九条。疗保险单位注销登记的还需根据注销类型提供相应的位。微信公众号等办理方式。材料:工商行政部门的注销通知、法院裁定企业破产等法律文书；单位主管部门批准解散、撤销、终止的有关基本文件。医疗1.医保电子凭证/有效身份证件/社保卡；保险各类机关事业单1.窗口办理：实行属地化管理，1.《中华人民共和国社会保险2.委托办理的，应提供委托人及代理人身份证件原件及参保位、企业、社会党群服务中心（站）收集申办职工参保法》（主席令第35号）第八条、5个委托人授权委托书;和变团体、民办非企材料，县级医保经办机构办理；6信息变更第五十七条；工作3.《基本医疗保险职工参保信息变更登记表》（见附录更登业单位等用人单2.网上办理：对外公布办理业登记2.《社会保险费征缴暂行条例》日C）；记位在职职工及灵务的网址、手机APP下载地（国务院令第259号）第九条。4.变更姓名、性别、身份证号、出生日期等关键信息的活就业人员。址、微信公众号等办理方式。需提供对应辅助材料。不属于职工基本1.窗口办理：实行属地化管理，医疗保险、灵活党群服务中心（站）收集申办1.《中华人民共和国社会保险1.医保电子凭证/有效身份证件/社保卡；就业人员基本医材料，乡(镇、街道)医疗保障城乡居民法》（主席令第35号）第八条、5个2.《基本医疗保险城乡居民参保信息变更登记表》（见疗保险参保范围经办窗口/县级医保经办机构7参保信息第五十七条；工作附录C）；的城乡居民，包办理；变更登记2.《社会保险费征缴暂行条例》日3.变更姓名、性别、身份证号、出生日期等关键信息的括农村居民、城2.网上办理：对外公布办理业（国务院令第259号）第九条。需提供对应辅助材料。镇非从业居民等务的网址、手机APP下载地址、参保对象。微信公众号等办理方式。6\nDB5223/T19—2021表A.1新市民基本医疗保险与生育保险服务要求（续）序服务服务服务对象（服服务政策依据服务方式申办材料号事项内容务范围）时限1.窗口办理：实行属地化管理，党群服务中心（站）收各类机关事业1.《中华人民共和国社会保险法》集申办材料，县级医保经办参保单位单位、企业、5个（主席令第35号）第七十四条；机构办理；8参保信息社会团体、民工作单位有效证明文件：统一社会信用代码证书或介绍信。2.《社会保险费征缴暂行条例》2.网上办理：对外公布办理查询办非企业单位日基本（国务院令第259号）第十六条。业务的网址、手机APP下载等用人单位。医疗地址、微信公众号等办理方保险式。参保1.窗口办理：实行属地化管信息理，党群服务中心（站）收查询1.《中华人民共和国社会保险法》集申办材料，县级医保经办参保人员5个参保职工、灵（主席令第35号）第七十四条；机构办理；9参保信息工作医保电子凭证/有效身份证件/社保卡。活就业人员2.《社会保险费征缴暂行条例》2.网上办理：对外公布办理查询日（国务院令第259号）第十六条。业务的网址、手机APP下载地址、微信公众号等办理方式。1.《中华人民共和国社会保险法》1.医保电子凭证/有效身份证件/社保卡；（主席令第35号）第十四条；1.窗口办理：实行属地化管参保因死亡或主动2.《职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表》（见2.《香港澳门台湾居民在内地（大理，党群服务中心（站）收人员放弃参加职工附录D）；参保人员陆）参加社会保险暂行办法》（人集申办材料，县级医保经办个人基本医疗保险15个3.参保人员或代办人银行账号；个人账户力资源和社会保障部、国家医保局机构办理；10账户的，可以申请工作4.因死亡支取的提供继承人身份证、银行卡账户信息，一次性支令第41号）第七条；2.网上办理：对外公布办理一次办理医保个人日通过数据共享无法查询死亡信息的提供《个人承诺书》取3.《在中国境内就业的外国人参加业务的网址、手机APP下载性支账户一次性支（见附录G）；社会保险暂行办法》（人力资源和地址、微信公众号等办理方取付。5.主动放弃参加职工基本医疗保险的，提供《个人承诺社会保障部令第16号）第五条、第式。书》（见附录G）。六条。7\nDB5223/T19—2021表A.1新市民基本医疗保险与生育保险服务要求（续）序服务服务服务对象（服务政策依据服务方式服务时限申办材料号事项内容范围）1.窗口办理：实行属地化管理，出具《基党群服务中心（站）收集申办本医疗保参保职工、灵活中华人民共和国社会保险法》材料，县级医保经办机构办理；医保电子凭证/有效身份证件/社保11险参保凭5个工作日就业人员。（主席令第35号）第三十二条2.网上办理：对外公布办理业卡。证》（参务的网址、手机APP下载地见附录E）址、微信公众号等办理方式。1.窗口办理：实行属地化管理，因医疗保险关基本党群服务中心（站）收集申办系跨统筹地区医疗医疗保险中华人民共和国社会保险法》材料，县级医保经办机构办理；医保电子凭证/有效身份证件/社保12变动，申请医疗20个工作日保险关系转出（主席令第35号）第三十二条2.网上办理：对外公布办理业卡。保险关系转出关系务的网址、手机APP下载地的参保职工。转移址、微信公众号等办理方式。接续因医疗保险关1.窗口办理：实行属地化管理，系跨统筹地区党群服务中心（站）收集申办1.医保电子凭证/有效身份证件/社医疗保险变动，申请办理中华人民共和国社会保险法》材料，县级医保经办机构办理；20个工作日13保卡。关系转入医疗保险关系（主席令第35号）第三十二条2.网上办理：对外公布办理业2.原参保地《参保凭证》。转入的参保职务的网址、手机APP下载地工。址、微信公众号等办理方式。8\nDB5223/T19—2021表A.1新市民基本医疗保险与生育保险服务要求（续）序服务服务服务对象（服政策依据服务方式服务时限申办材料号事项内容务范围）1.《人力资源和社会保障部财政部关于做好基本医疗保险跨省异地就1.窗口办理：实行属地化管医住院医疗费用直接结算工作的通理，党群服务中心（站）收1.医保电子凭证/有效身份证件/社保知》（人社部发〔2016〕120号）；集申办材料，县级医保经办卡；异地安置2.《国家医保局财政部关于切实做机构办理；2.《异地就医登记备案表》（见附录异地安置退休14退休人员好2019年跨省异地就医住院费用2.网上办理：对外公布办理即时办结F）；人员备案直接结算工作的通知》(医保发业务的网址、手机APP下载3.异地安置认定材料（“户口簿首页”〔2019〕33号)；地址、微信公众号等办理方和本人“常住人口登记卡”或《个人3.《关于建立基本医疗保险跨省异式。承诺书》）（见附录G）。地就医结算业务协同管理工作机制3.电话办理。异地的通知》(医保办发〔2019〕33号。就医1.《人力资源和社会保障部财政部备案关于做好基本医疗保险跨省异地就1.窗口办理：实行属地化管医住院医疗费用直接结算工作的通理，党群服务中心（站）收1.医保电子凭证/有效身份证件/社保知》（人社部发〔2016〕120号）；集申办材料，县级医保经办卡；异地长期异地安置人2.《国家医保局财政部关于切实做机构办理；2.《异地就医登记备案表》（见附录15居住人员员、异地长期好2019年跨省异地就医住院费用2.网上办理：对外公布办理即时办结F）；备案居住人员。直接结算工作的通知》(医保发业务的网址、手机APP下载3.长期居住认定材料（居住证明或（见〔2019〕33号)；地址、微信公众号等办理方附录G）。3.《关于建立基本医疗保险跨省异式。地就医结算业务协同管理工作机制3.电话办理。的通知》(医保办发〔2019〕33号。9\nDB5223/T19—2021表A.1新市民基本医疗保险与生育保险服务要求（续）序服务服务服务对象（服服务政策依据服务方式申办材料号事项内容务范围）时限1.《人力资源和社会保障部财政部关于做好基本医疗保险跨省异地就1.窗口办理：实行属地化管医住院医疗费用直接结算工作的通理，党群服务中心（站）收知》（人社部发〔2016〕120号）；集申办材料，县级医保经办1..医保电子凭证/有效身份证件/社保卡；常驻异2.《国家医保局财政部关于切实做机构办理；2.《异地就医登记备案表》（见附录F）；地工作常驻异地工作即时16好2019年跨省异地就医住院费用2.网上办理：对外公布办理3.异地工作证明材料（参保地工作单位派出证明、异地人员备人员。办结直接结算工作的通知》(医保发业务的网址、手机APP下载工作单位证明、工作合同等任选其一或个人承诺书（见案〔2019〕33号)；地址、微信公众号等办理方附录G））。3.《关于建立基本医疗保险跨省异式。地就医结算业务协同管理工作机制3.电话办理。异地就的通知》(医保办发〔2019〕33号。医备案1.《人力资源和社会保障部财政部关于做好基本医疗保险跨省异地就1.窗口办理：实行属地化管医住院医疗费用直接结算工作的通理，党群服务中心（站）收知》（人社部发〔2016〕120号）；集申办材料，县级医保经办需通过转诊转1..医保电子凭证/有效身份证件/社保卡；异地转2.《国家医保局财政部关于切实做机构办理；院到统筹地区即时2..《异地就医登记备案表》（见附录F）；17诊人员好2019年跨省异地就医住院费用2.网上办理：对外公布办理外就医的新市办结3.具有转诊资质的定点医疗机构开具的转诊转院证明备案直接结算工作的通知》(医保发业务的网址、手机APP下载民参保人员。材料。〔2019〕33号)；地址、微信公众号等办理方3.《关于建立基本医疗保险跨省异式。地就医结算业务协同管理工作机制3.电话办理。的通知》(医保办发〔2019〕33号。10\nDB5223/T19—2021表A.1新市民基本医疗保险与生育保险服务要求（续）序服务服务服务服务对象（服务范围）政策依据服务方式申办材料号事项内容时限1.窗口办理：实行属地化管门诊慢门诊慢《关于妥善解决医疗保险理，党群服务中心（站）收需进行慢特病病种待20个1..医保电子凭证/有效身份证件/社保卡；特病病特病病制度改革有关问题的指导集申办材料，县级医保经办18遇认定的新市民参保工作2.《门诊慢特病病种待遇认定申请表》（见附录H）；种待遇种待遇意见》（劳社厅发〔2002〕机构办理；人员。日3.申报慢性病种相符的病历资料或检查资料。认定认定8号）2.具有慢特病审批资质的定点医疗机构办理。1.因系统故障未能联1.窗口办理：实行属地化管1.医保电子凭证/有效身份证件/社保卡；网直接结算的医疗费1.《中华人民共和国社会理，党群服务中心（站）收2.医院有效票据；用；保险法》（主席令第35号）集申办材料，乡(镇、街道)3.门急诊费用清单；医疗费2.因急诊抢救在非定第二十八条、第三十条；医疗保障经办窗口/县级医30个4.处方明细；用手工门诊费19点医疗机构就诊的医2.《国家医疗保障局关于保经办机构办理；工作5.参保人员或代办人银行账号；（零星）用报销疗费用；加快解决群众办事堵点问2.网上办理：对外公布办理日6.意外伤害就医的应提供交警事故认定书、法院判决报销3.因其他特殊原因导题的通知》（国医保电业务的网址、手机APP下载书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料复印致未能联网直接结算〔2018〕14号）。地址、微信公众号等办理方件一份，无法提供的应填写个人承诺书（见附录G）。的医疗费用。式。11\nDB5223/T19—2021表A.1新市民基本医疗保险与生育保险服务要求（续）序服务服务服务服务对象（服务范围）政策依据服务方式申办材料号事项内容时限1.因系统故障未能联1.医保电子凭证/有效身份证件/社保卡；1.《中华人民共和国社网直接结算的医疗费1.窗口办理：实行属地化管理，2.医院有效票据；会保险法》（主席令第用；党群服务中心（站）收集申办材3.住院费用清单；医疗费35号）第二十八条、第住院2.因急诊抢救在非定料，乡(镇、街道)医疗保障经办30个4.出院小结；用手工三十条；20费用点医疗机构就诊的医窗口/县级医保经办机构办理；工作5.参保人员或代办人银行账号；（零星）2.《国家医疗保障局关报销疗费用；2.网上办理：对外公布办理业务日6.意外伤害就医的应提供交警事故认定书、法院判决报销于加快解决群众办事堵3.因其他特殊原因导的网址、手机APP下载地址、书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料复印点问题的通知》（国医致未能联网直接结算微信公众号等办理方式。件一份，无法提供的应填写个人承诺书（见附录G）。保电〔2018〕14号）。的费用。符合享受生育保险待1.窗口办理：实行属地化管理，遇的女职工因特殊情产前党群服务中心（站）收集申办材1..医保电子凭证/有效身份证件/社保卡；况未能联网直接结算《中华人民共和国社会20个检查料，县级医保经办机构办理；2.医院有效票据；21的产前检查费用或符保险法》（主席令第35工作费支2.网上办理：对外公布办理业务3.费用清单；合享受生育保险待遇号）第五十四条日付的网址、手机APP下载地址、4.参保人员或代办人银行账号。生育保的男职工配偶发生的微信公众号等办理方式。险待遇产前检查费用。核准支符合享受生育保险待付1.窗口办理：实行属地化管理，1..医保电子凭证/有效身份证件/社保卡；遇的女职工因特殊情生育党群服务中心（站）收集申办材2.医院有效票据；况未能联网直接结算《中华人民共和国社会20个医疗料，县级医保经办机构办理；3.费用清单；22的生育医疗费用或符保险法》（主席令第35工作费支2.网上办理：对外公布办理业务4.病历资料；合享受生育保险待遇号）第五十四条日付的网址、手机APP下载地址、5.出院小结；的男职工配偶发生的微信公众号等办理方式。6.参保人员或代办人银行账号。生育医疗费用。12\nDB5223/T19—2021表A.1新市民基本医疗保险与生育保险服务标准（续）序服务服务服务对象（服务范服务政策依据服务方式申办材料号事项内容围）时限1.医保电子凭证/有效身份证件/社保卡；2.病历资料；1.窗口办理：实行属地化管理，3.参保人员或代办人银行账号；生育保党群服务中心（站）收集申办材4.黔西南州《城镇职工生育津贴申领表》（见附录I）；《中华人民共和国社会20个险待遇生育津贴按规定参加生育保料，县级医保经办机构办理；5.诊断证明；23保险法》（主席令第35工作核准支支付险的女职工。2.网上办理：对外公布办理业务6.请假条原件；号）第五十四条日付的网址、手机APP下载地址、7.计划生育服务证复印件；微信公众号等办理方式。8.出生证复印件；9.产假期间应发工资清册；10.无法提供的资料应填写个人承诺书（见附录G）。符合资助1.窗口办理：实行属地化管理，条件的救党群服务中心（站）收集申办材15个1.《医疗救助申请卡》（见附录J）；助对象参符合资助条件的对《社会救助暂行办法》料，县级医保经办机构办理；24工作2.参加基本医保有效凭证；加基本医象。（国务院令第649号）2.网上办理：对外公布办理业务日3.参保人员或代办人银行账号。疗保险补的网址、手机APP下载地址、医疗救贴微信公众号等办理方式。。助对象1.窗口办理：实行属地化管理，待遇核党群服务中心（站）收集申办材1.医保电子凭证/有效身份证件/社保卡；准支付医疗救助《城乡医疗救助基金管料，乡(镇、街道)医疗保障经办30个2.基本医保、大病保险报销后的结算单；对象手工符合救助条件的对25理办法》（财社〔2013〕窗口/县级医保经办机构办理；工作3.有效票据；（零星）象。217号）2.网上办理：对外公布办理业务日4.《医疗救助申请卡》（见附录J）；报销的网址、手机APP下载地址、5.参保人员或代办人银行账号。微信公众号等办理方式。注：以上服务事项的牵头部门为州级医疗保障部门。13\nDB5223/T19—2021附录B（资料性）参保信息登记表（参考样表）基本医疗保险单位参保信息登记表、职工基本医疗保险参保登记表、城乡居民参保登记表参考样表分别见表B.1、表B.2、表B.3。表B.1基本医疗保险单位参保信息登记表（参考样表）□新参保登记□暂停登记□注销登记□拆分合并分立单位名称现统一社会信用代码原统一社会信用代码通讯地址单位性质姓名联系电话法定代表人身份证件号码开户银行户名银行帐号姓名所在部门经办人员手机号码联系电话参保□职工基本医疗保险□生育保险险种□补充医疗保险□其他（___________________________________）机关事业单位及社会团体填报以下信息经费来源主管部门最新核编人数（含纪检、军转）退休人数机关在编人数公务员人数后勤服务人数参公在编人数事业在编人数本单位依法申请医疗保险登记，承诺填报信息真实、准确、完整，请予办理。单位声明单位（盖章）年月日□经审核，申报单位不符合参保登记办理条件。经审核，同意申报单位办理以下社会保险登记：□职工基本医疗保险□生育保险经办机构意见□补充医疗保险□其他（）经办人签字：经办机构（盖章）年月日14\nDB5223/T19—2021表B.2职工基本医疗保险参保登记表（参考样表）单位名称（盖章）：单位编码：险种：口灵活就业人员身份证申报工资变更类别序号姓名身份证件号码手机号码备注件类型（元/月）增加中断终止恢复在职转退休统筹区内转移12345678注：灵活就业人员无需单位盖章和填写单位编码。填报人：联系电话：经办机构经办人：年月日15\nDB5223/T19—2021表B.3城乡居民参保登记表（参考样表）姓名身份证件类型身份证件号码性别□男□女出生日期年月日联系电话省市区县（市）户籍所在地（居住村（社区）证登记地）乡（镇、街道）通讯地址申请人身份财政补助对象以上信息填报真实，现申请参加城乡居民医保，并已了解城乡居民基本医疗保险费征收部门和缴费方式，以及每年规定的缴费时间。申请人或监护人（签字）年月日□经审核，符合城乡居民医保参保规定。□经审核，不符合城乡居民医保参保规定。收件审核经办人：（受理单位盖章）年月日D16\nDB5223/T19—2021附录C（资料性）参保信息变更登记表（参考样表）基本医疗保险参保单位信息变更登记表、基本医疗保险职工参保信息变更登记表、基本医疗保险城乡居民参保信息变更登记表的参考样表分别见表C.1、表C.2、表C.3。表C.1基本医疗保险参保单位信息变更登记表（参考样表）单位编码：填表日期：原登记事项变更事项单位名称单位名称住所（地址）住所（地址）单位类型单位类型姓名姓名法定代表人身份证件号码身份证件号码（负责人）联系电话联系电话姓名姓名缴费单位经办人联系电话联系电话账号账号开户银行开户行开户行其他备注经办机构审核意见经办人：（受理单位盖章）年月日17\nDB5223/T19—2021表C.2基本医疗保险职工参保信息变更登记表（参考样表）单位名称：单位编码：联系电话：年月日序号身份证件号码姓名变更项目变更前变更后签字备注12345单位经办人单位意见经办机构（签章）（盖章）意见注：灵活就业人员无需单位盖章和填写单位信息18\nDB5223/T19—2021表C.3基本医疗保险城乡居民参保信息变更登记表（参考样表）单位名称：单位编码：联系电话：年月日序号身份证件号码姓名变更项目变更前变更后签字备注123456经办人：经办机构意见（受理单位盖章）年月日19\nDB5223/T19—2021附录D（资料性）职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表（参考样表）职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表的参考样表见表D.1。表D.1职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表（参考样表）支取人签字：年月日参保人基本情况姓名身份证件号码支取原因□死亡□出国定居□主动放弃□其他工作单位账户号码开户行继承人（代表人）基本情况姓名与参保人关系身份证件号码联系电话常住地址工作单位账户号码开户行经协商，由代表全部继承人办理支取业务，有关款项汇入其名下银行账户，分配事宜自行解决，由此产生的法律纠纷由代表人自行负责。签字：年月日被委托人基本情况（如无被委托人，无需填写）姓名身份证件号码联系电话备注20\nDB5223/T19—2021附录E（资料性）基本医疗保险参保凭证（参考样表）基本医疗保险参保凭证的参考样表见表E.1。表E.1基本医疗保险参保凭证（参考样表）凭证号：（省份）（统筹区）（年份）（第XXXX号）生成日期：年月日基本信息姓名身份证件号码参保人户籍所在地户籍类型参保信息基本医疗保险类型转出地起：年月参保时间其中累计实际缴费月数月止：年月个人账户余额（大写）（小写）¥转出地医疗保险经办机构信息机构名称（盖章）地址行政区划代码邮政编码联系人联系电话注意事项：1.本凭证是根据国家有关规定制发，是参保的权益记录以及申请办理基本医疗保险关系转移接续的重要凭证，请妥善保存。2.跨统筹地区流动就业人员，有接收单位的，将此凭证交由单位按照规定办理参保手续。3.其他跨统筹地区流动就业人员，应携带此凭证及有效证件在3个月内到指定办理机构办理相关登记手续。4.本凭证如不慎遗失，请与出具此凭证的医疗保障经办机构联系，申请补办。21\nDB5223/T19—2021附录F（资料性）异地就医登记备案表（参考样表）异地就医登记备案表的参考样表见表F.1。表F.1异地就医登记备案表（参考样表）□职工医保姓名性别险种□城乡居民医保□异地安置退休人员□异地长期居住人员□新增人员类别□常驻异地工作人员登记类别□变更□异地转诊人员□其他：身份证件号码参保地联系地址就医地联系地址联系电话1联系电话2转往省地区县（区）（市、区）（市、州）温馨提示1.跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线、封顶线及支付比例。因各地目录差异,直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。2.办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆生产建设兵团就医，备案到就医省份即可。4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。□本人□被委托人填表日期签名经办机构：联系电话：经办人：经办日期：22\nDB5223/T19—2021附录G（资料性）个人承诺书（参考模板）个人承诺书参考模板见表G.1。个人承诺书本人（身份证件号码：）,办理业务。因个人原因无法提供证明，本人保证符合此业务办理条件，所述信息真实、准确、完整、有效，由此产生的一切法律责任均由本人承担。联系电话:通讯地址：承诺人（签名、指印）：年月日23\nDB5223/T19—2021附录H（资料性）门诊慢特病病种待遇认定申请表（参考样表）门诊慢特病病种待遇认定申请表的参考样表见表H.1。表H.1门诊慢特病病种待遇认定申请表（参考样表）□职工医保姓名性别年龄□城乡居民医保身份证件号码联系电话选择定点医院申请人签名申报病种名称医保编码申报病种情况（符合诊断标准项目）医师签名：年月日审批意见备注24\nDB5223/T19—2021附录I（资料性）城镇职工生育津贴申领表（参考样表）城镇职工生育津贴申领表的参考样表见表I.1。表I.1城镇职工生育津贴申领表（参考样表）申领单位单位编号单位性质参保人姓名性别身份证号码产（休）假生育津贴享生育时间起止时间受天数享受待遇类型单位发放工资（元/月）申领银行开户名银行开户行银行账号申领单位经办人联系电话申领时间申领单位审核意见（签字盖章）基金征缴科核定基数（签字盖章）核算生育津贴（元）基金补发差额（元）医疗（生育）保险待遇保障科审核意见（签字盖章）一、单位女职工在生育（含计划生育）前连续参保12个月且在产/休假期间仍连续参保视为可申领生育津贴。二、单位性质：1.机关、全额拨款、差额拨款事业单位；2.企业、自收自支事业单位。填三、待遇类型：1.计划生育津贴需附：①身份证复印件、②请假条、③疾病诊断证明书原件；2.生育津贴需附：①身份证复印件、②请假条、③疾病诊断证明书表原件、④出生证复印件。四、生育津贴享受天数：指按照《女职工劳动保护特别规定》产（休）假时间，说超过规定时间不予支付。五、核算津贴：单位上年度职工月平均缴费基数÷30天×产(休)假天数。明六、机关、全额拨款、差额拨款事业单位核定生育津贴：1.核算津贴高于单位发放该女职工工资的基金补发差额，补差=核算津贴-（单位发放工资/月÷30天×产(休)假天数。本表由参保单位经办人员填写，一式三份（参保个人、参保单位、医保经办机构）；2.单位发放工资需附产假期间6个月工资的清册并加盖单位财务专用章。本表一式三份（参保个人、参保单位、医保经办机构）。25\nDB5223/T19—2021附录J（资料性）医疗救助申请卡（参考样表）医疗救助申请卡的参考样表见表J.1。表J.1医疗救助申请卡（参考样表）姓名性别年龄身份证件号码申请人基本情况家庭联系村(社区）住址电话申请救助□低保□特困供养人员□重度残疾人□孤儿□低收入对象□其他：对象类别申请原因现授权到调查本人及家庭成员经济状况，请以上部门和机构予以配合并向被授权单位提供相关信息，以上部门和机构提供的本人及家庭成员经济状况，申请人授权本人予以认可。授权人：年月日民政部门意见经办机构意见备注26