DB52∕T 1623-2021 老年综合评估规范(贵州省) 42页

ICS11.020CCSC00DB52贵州省地方标准DB52/T1623—2021老年综合评估规范Specificationforcomprehensivegeriatricassessment2021-08-18发布2021-12-01实施贵州省市场监督管理局发布\n\nDB52/T1623—2021目次前言............................................................................II1范围..............................................................................12规范性引用文件....................................................................13术语和定义........................................................................144评估...........................................................................25评估流程..........................................................................26评估指标..........................................................................37评估结果..........................................................................4附录A（资料性）贵州省老年综合评估基本信息表......................................5附录B（资料性）评估确认书........................................................6附录C（资料性）贵州省老年综合评估初筛表..........................................7附录D（资料性）贵州省老年综合评估专业评估量表...................................10附录E（资料性）老年人综合评估报告...............................................33I\n\nDB52/T1623—2021前言本文件按照GB/T1.1-2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》给出的规则起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别这些专利的责任。本文件由贵州省贵州医科大学附属医院提出。本文件由贵州省卫生健康委员会归口。本文件起草单位：贵州医科大学附属医院、贵州医科大学。本文件主要起草人：向凝、蔡鹏、马文、李娟、杨春琼、白长会、魏来、杨卉、刘树馨、邓德春、张艳、罗萍艳、宋珏、余焕春、李佳婧、许逢燕、陈雯雯、谢家芬、吴海慧子、敖诗艳、范亚红、贺瑜、王银花、陈琳、吴霞、邓秀梅、曾娇、杨涓、罗兴梅、武琪、王妍、蒋明链、朱伟、王兰、陈颖霞。II\n\nDB52/T1623—2021老年综合评估规范1范围本文件规定了对老年人进行老年综合评估的原则、评估资质、评估方法、评估流程、评估指标、评估结果。本文件适用于贵州省经上级主管部门认证的各级医疗机构及养老机构对老年人进行老年综合评估。2规范性引用文件本文件没有规范性引用文件。3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1老年综合评估comprehensivegeriatricassessment,CGA采用多学科方法对老年人的躯体情况、功能状态、心理健康和社会环境状况等进行综合评估，为以后制定个体化诊治及照护方案提供依据。3.2定期评估periodicevaluation老年人入住各级医疗机构及养老机构，应接受定期评估。主要是评估老年人入住时、治疗后、出院前等不同时期的躯体情况、功能状态、心理健康和社会环境状态等，通过个案追踪，及时调整治疗和护理方案，改善服务质量，最大限度地提高老年人的生活质量。3.3日常生活活动activityofdailyliving个体为独立生活而每天应反复进行的、最基本的、具有共同性的神态动作群，即为个人进行的衣、食、住、行、个人卫生等日常活动的基本动作和技巧。个体为维持生存、适应环境或独立生活而每天应反复进行的、最基本的、最具有共性的活动。即完成进食、穿（脱）衣、修饰及洗浴、控制大小便、如厕、床椅转移、行走、上下楼梯等日常活动。[MZ/T039-2013定义2.3]1\nDB52/T1623—20213.4老年综合征geriatricsyndrome是由多种病理过程或多种诱发因素导致的具有同一临床表现特点的老年病症。常见的老年综合征如跌倒、营养不良、睡眠障碍、痴呆、谵妄、压疮、衰弱、肌少症、慢性疼痛、抑郁、头晕、二便失禁、便秘、吞咽困难、多重用药等。3.5社会参与socialinvolvement个体与所处的周围人群和环境的联系和交流状况。[MZ/T039-2013定义2.6]44评估4.1评估原则4.1.1科学、合理、公平、公正的原则。4.1.2动态评估原则。对老年人疾病和功能的变化，建立持续与定期评估制度，综合动态评估。4.1.3保密原则。评估机构对老年人采集的信息和评估结果作为评估对象个人隐私不向社会公布。4.1.4专业化评估原则。评估员通过评估工具、方法采集信息，对老年人进行综合评估，确定评估结果。4.2评估资质4.2.1评估机构：经上级主管部门认证的各级医疗机构及养老机构。4.2.2评估员：经过老年综合评估培训合格的初筛评估员和专业评估员。4.3评估对象评估对象为贵州省内≥60岁的老年人。4.4评估形式初筛评估员根据初筛表进行评估，结合初筛结果，根据需要由专业评估员进行下一步的专业评估，最后出具评估报告。5评估流程5.1流程图见图1。2\nDB52/T1623—2021图1老年综合评估规范流程图5.2流程图说明5.2.1评估对象确定为贵州省内≥60岁的老年人。5.2.2评估对象或评估对象的委托人填写《贵州省老年综合评估基本信息表》和《评估确认书》，见附录A附录B。5.2.3由初筛评估员使用《贵州省老年综合评估初筛表》对评估对象进行初筛评估，见附录C。5.2.4若初筛评估结果正常，由初筛评估员出具老年综合评估正常报告。5.2.5若初筛评估结果异常，由专业评估员根据需要使用《贵州省老年综合评估专业评估量表》对评估对象进行下一步专业评估，见附录D。5.2.6由专业评估员根据专业评估结果出具《老年综合评估报告》，见附录E。6评估指标6.1初筛评估按照《贵州省老年综合评估初筛表》进行评估。3\nDB52/T1623—20216.2专业评估6.2.1功能评估日常生活活动能力（改良巴氏量表）、Tinetti平衡和步态分析评估、吞咽障碍评估（洼田饮水试验）、简易精神状态评价量表（MMSE）、蒙特利尔认知功能评估量表（MoCA)。6.2.2心理情绪评估抑郁筛查量表（GDS-15）、焦虑自评量表（SAS）。6.2.3老年综合征谵妄评定量表（CAM）、尿失禁问卷简表（ICI-Q-SF）、大便失禁评估量表（Florida评分）、便秘诊断评估（ROMAIII）、疼痛数字评定量表、面部表情评估表、匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）、微型营养评估表（MNA-SF）、压疮评分表（Braden）、衰弱评估量表（FRAIL量表）。6.2.4社会参与社会支持评定量表（SSRS）、老年幸福度量表（MUNSH）。6.2.5意外风险评估管道滑脱危险因素评估表、Morse跌倒评估量表、误吸/窒息风险评估表、坠床风险评估表、出走风险评估表、自杀风险因素评估表。7评估结果根据初筛结果及专业评估结果，出具评估报告。4\nDB52/T1623—2021AA附录A（资料性）贵州省老年综合评估基本信息表姓名性别1男2女□出生日期□□□□年□□月□□日年龄岁民族1汉族2少数民族______文化程度1文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大专6本科及以上7不详□婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明婚姻状况□联系电话身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□身高(cm)体重(Kg)是否吸烟1□否2□是，吸烟年限_______是否饮酒1□否2□是，饮酒年限_______目前是否有残疾症1□否2□是，残疾类别:________残疾;残疾等级:_____级家庭住址贵州省市(县)区街道（乡镇）路／街号楼目前居住状况1独居2与配偶/伴侣居住3与子女居住4与父母居住5与兄弟姐妹居住6与其他亲属居住7与非亲属关系的人居住8养老机构9医院□现入住医院名称医院__________________________科室___________床号________病案号____________入院日期_____________现入住养老机构名称养老机构名称______________________入住日期______________主要诊断紧急联系人电话评估日期□□□□年□□月□□日5\nDB52/T1623—2021BB附录B（资料性）评估确认书确认申明我确认，“老年人综合评估”中所填写的内容，均是评估员根据我提供的关于本人/评估对象的相关信息，如实填写的，我对其真实性负责。特此声明。被评估者签字或按手印：日期：年月日受委托人（或主要联络人）签字或按手印：日期：年月日6\nDB52/T1623—2021CC附录C（资料性）贵州省老年综合评估初筛表姓名性别年龄_______________序号项目评估方式异常进一步处理日常生活活动患者进行吃、穿、住、行等日常活动较前是改良巴氏量表1回答：有变化能力否有变化？（MBI）患者从事日常活动（看电视、看书、开车）2视力回答：是专科进一步诊治时，是否会因视力不佳而受影响？在患者侧方距耳朵15-30cm处轻声说话，患3听力听不到说话专科进一步诊治者是否能听到说话？①双手举起放于头部后方进一步关节检查，4上肢功能无法完成②拿起笔考虑康复要求患者从椅子起身，尽快往前走3米，再过程中出现问题、无Tinetti平衡和步5下肢功能转身走回椅子，然后坐下法15秒内完成或跌倒态分析评估（Timed-upandgotest）人工唾液或1ml液体让患者口腔润湿，然后6吞咽功能测试者将手放在患者的喉结处，指示患者30不能完成洼田饮水试验秒内连续三次吞咽动作，是否能完成？7请患者记住三个名词，一分钟后再询问无法说出3个名词简易精神状态评价认知量表（MMSE）和/或蒙特利尔认知功能评估量表（MoCA）a8抑郁在最近2周，患者是否有下列烦恼：①做事情无兴趣或无快乐感觉？②情绪低落、感觉任何一项回答：是抑郁筛查量表压抑或无望？（GDS-15）9①您认为您是否为一个容易焦虑或紧张的a焦虑人？②最近一段时间，是否比平时更感到焦虑或忐忑不安？③是否有一些特殊情景更容易使您感到紧张、焦虑？④曾经是否有过突≥两项回答“是”焦虑自评量表然发生的强烈不适感或心慌、眩晕、感到憋（SAS）气或呼吸困难等症状？7\nDB52/T1623—2021①是否存在意识改变表现为急性起病和波动10谵妄性病程？②是否存在注意力不集中？任何一项回答：是谵妄评定量表（CAM）在过去一年中，是否有不自主渗漏尿而弄湿尿失禁问卷简表11尿失禁回答：是裤子的情形？（ICI-Q-SF）患者在过去1月内是否有难以控制的≥1次成Florida大便失禁12大便失禁回答：是型大便或≥2次非成型大便？评分患者在过去6月内，是否有排便次数≤3次/便秘诊断评估13便秘回答：是周？（RomaIII）14过去30天内，是否存在疼痛？完善数字疼痛评估b疼痛量表或面部表情评回答：是估表C近1个月是否存在睡眠问题？匹兹堡睡眠质量指15睡眠回答：是数量表(PSQI)过去半年内，在没有刻意减肥的情况下，是16营养否存在：①体重减轻＞5%？②进食减少？任意一项回答：是微型营养评估表（MNA-SF）请回答目前您正在服用的药物共有多少种？存在多重用药，建17用药种类≥5种议药物重整和管理请问您目前同时患有几种疾病？存在共病，建议管18共病评估≥2种理共病d是否长时间卧床？压疮评分表19压疮评估回答：是（Braden）在非刻意节食情况下是否出现：①体重下降衰弱评估量表e20衰弱评估≥5%？②体力下降？回答：是（FRAIL）21社会支持评定是否愿意行此项评估社会支持评定量表回答：是（SSRS）评估22生活满意度是否愿意行此项评估老年幸福度量表回答：是（MUNSH）评估8\nDB52/T1623—202123管道滑脱风险现在患者是否有保留尿管、胃管、引流管或管道滑脱危险因素回答：是中心静脉置管等？评估表24跌倒风险现在是否入住医疗机构或养老机构？回答：是Morse跌倒评估量表25误吸、窒息风险现在是否入住医疗机构或养老机构？回答：是误吸、窒息风险评估表26坠床风险现在是否入住医疗机构或养老机构？回答：是坠床风险评估表27出走风险现在是否入住医疗机构或养老机构？回答：是出走风险评估表28自杀风险现在是否入住医疗机构或养老机构？回答：是自杀风险因素评估表说明：a.严重痴呆、失语者不适用抑郁和焦虑的自评量表。b．疼痛评估时思维、表达清晰者可用数字评估，反之可用面部表情评估。c．睡眠问题包括：易醒、睡眠时间＜6h/d、白天精神差、睡眠打鼾等。d.“长时间卧床”是指近7天内卧床≥22h/d的天数达到或超过3d。e.体力下降包括：步速减慢、肌力减退、低体能、疲乏感等。信息提供者:评估者：日期：审核者:9\nDB52/T1623—2021DD附录D（资料性）贵州省老年综合评估专业评估量表D.1改良巴氏量表（MBI）表D.1改良巴氏量表（MBI）项目评定标准分值1大便0=失禁或昏迷5=偶尔失禁（每周<1次）10=能控制2小便0=失禁或昏迷或需由他人导尿5=偶尔失禁（每24小时<1次，每周>1次）10=能控制3修饰0=需帮助5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃4用厕0=依赖别人5=需部分帮助10=自理5吃饭0=依赖别人5=需部分帮助（夹饭、盛饭、切面包）10=全面自理6转移（床←→0=完全依赖别人，不能坐5=需大量帮助（2人）能坐椅）10=需少量帮助（1人）或指导15=自理7活动(步行)0=不能步行5=在轮椅上独立行动10=需1人帮助步行（体力或语言指导）15=独立步行（可用辅助器）8穿衣0=依赖5=需一半帮助10=自理（系、开钮扣、关、开拉锁和穿鞋）9上下楼梯0=不能5=需帮助（体力或语言指导）10=自理10洗澡0=依赖5=自理总分注：以患者日常实际表现作为评价依据，而不以患者可能具有的能力为准。10\nDB52/T1623—2021评估结果判读：0-20分=极严重功能障碍(完全依赖)；25-45分=严重功能障碍(重度依赖)；50-70分=中度功能缺陷（中度依赖）；75-95分=轻度功能缺陷（轻度依赖）；100分=ADL自理(独立)评估员：日期：D.2Tinetti量表（Tinettiassessmenttool）表D.2步态评估量表以舒适速度，使用辅具________，走三公尺，需________秒无法施测请打“×”，并请写出由于______________而无法施测测试项目分值1.起步(0)有迟疑，或须尝试多次方能启动(1)正常启动2.抬脚高度a.左脚跨步(0)脚拖地，或抬高大于1-2英寸(1)脚完全离地，但不超过1-2英寸b.右脚跨步(0)脚拖地，或抬高大于1-2英寸(1)脚完全离地，但不超过1-2英寸3.步长a.左脚跨步(0)跨步的脚未超过站立的对侧脚(1)有超过站立的对侧脚b.右脚跨步(0)跨步的脚未超过站立的对侧脚(1)有超过站立的对侧脚4.步态对称性(0)两脚步长不等(1)两脚步长相等5.步伐连续性(0)步伐与步伐之间不连续或中断(1)步伐连续6.走路路径（行走大约三公尺长）(0)明显偏移到某一边(1)轻微/中度偏移或使用步行辅具11\nDB52/T1623—2021(2)走直线,且不需辅具7.躯干稳定(0)身体有明显摇晃或需使用步行辅具(1)身体不晃，但需屈膝或有背痛或张开双臂以维持平衡(2)身体不晃，无屈膝，不需张开双臂或使用辅具8.步宽(脚跟距离)(0)脚跟分开(步宽大)(1)走路时两脚跟几乎靠在一起步态评分(满分12分)表D.3平衡评估量表测试项目分值1.坐平衡(0)在椅子上倾斜或滑动(1)稳定、安全2.起立(0)必须有帮助(1)能，用胳膊辅助(2)不用胳膊辅助即能立起3.试图起立(0)必须有帮助(1)能，需要>1次的尝试(2)能起立，1次成功4.即刻站立平衡（开始的5秒）(0)不稳(1)稳但使用拐杖或其他支持(2)稳，不需拐杖或其他支持5.站立平衡(0)不稳(1)稳，但两足距离增宽(2)两足间距窄，不需支持6.用肘推：受试者双足可能靠紧，测试者用手掌轻推受试者(0)开始即跌倒(1)摇摆、抓物体和人来保持平衡(2)稳定7.闭眼：双足站立，要求同6(0)不稳(1)稳8.旋转360°(0)步伐不连续(1)步伐连续(0)不稳(1)稳定9.坐下12\nDB52/T1623—2021(0)不安全(1)用胳膊或移动不顺畅(2)安全，移动顺畅平衡评分(满分16分)：总分（步态+平衡）：说明：本测试需准备硬座无扶手的椅子，受试者变换体位和行走时需进行保护，防跌倒；Tinetti量表包括平衡和步态测试两部分，满分28分。其中步态测试有8个项目，共12分，平衡测试有9个项目，共16分。结果判读：两个表测试总分<24分，表示有平衡功能障碍；总分≤18分，跌倒风险高；总分19-23分，跌倒风险中等；总分≥24分，跌倒风险低危。评估员：日期：D.3洼田饮水试验让患者取坐位或半卧位，按习惯喝下30ml温水，观察所需时间及呛咳情况：表D.4洼田饮水试验分级状态1级能顺利一次将水饮下2级分2次以上，能不呛咳的咽下3级能1次咽下，但有呛咳4级分2次以上咽下有呛咳5级频繁咳嗽，不能全部咽下评估结果判读：吞咽功能正常：1级，5秒之内；吞咽功能可疑异常：1级，5秒以上或2级；吞咽功能异常：3～5级评估员：日期：13\nDB52/T1623—2021D.4简易智能精神状态评价量表（MMSE）表D.5简易智能精神状态评价量表（MMSE）项目问题及指导语评分1定向力现在是（星期几）（几号）（几月）（什么季节）（哪一年）（）5我们现在在哪里：（省市）（区或县）（街道或乡）（什么地方）（几层楼）（）52记忆力现在我要说三样东西的名称，在我讲完后，请您重复说一遍。请您记住这三样东西，一（）3会儿我还要再问您。(请仔细说清楚，每样东西间隔1s)。“皮球”“国旗”“树木”。请您把这三样东西说1遍（以第一次的答案记分）3注意力和请您算一算100减7，然后从所得的数目再减去7，如此一直计算下去，请您将每减一次（）5计算力7后的答案告诉我，直到我说停为止。93,86,79,72,65.（若错了，但下一个答案是对的，那么只记一次错误）4回忆力现在请您说出刚才我让您记住的三样东西？“皮球”“国旗”“树木”（）35命名能力（出示手表）这个东西叫什么？（）1（出示铅笔）这个东西叫什么？（）16复述能力现在我要说一句话，请您跟着我清楚的重复一遍。“四十四只狮子”（）17理解力（检查者给被测试者一张空白纸）我给您一张纸请您按我说的去做，现在开始：“用右手（）3拿着这张纸，用两只手将它对折起来，放在您的左腿上。”（不要重复说明，也不要示范）每个正确动作1分，共3分8阅读请您念一念这句话，并且按照上面的意思去做。（检查者把写有“闭上您的眼睛”大字的（）1卡片出示给被测试者）9书写您给我写一个完整的句子。（句子必须由主语，动词，有意义）记下所叙述句子的全文。（）110复制（指着下面的图形）“请您照着这个样子把它画下来”。（）1（构图）总分评估结果判读：文盲（未受教育）组≤17分（认知功能障碍）小学（受教育年限≤6年）组≤20分（认知功能障碍）14\nDB52/T1623—2021中学或以上（受教育年限＞6年）组≤24分（认知功能障碍）评估员：日期：D.5蒙特利尔认知功能评估量表（MOCA量表）表D.6蒙特利尔认知功能评估量表（MOCA量表）项目得分1.视空间与执行功能画钟表（11点过10分）（3分）（）5[][]轮廓[]指针[]数字[]2.命名（）3[][][]读出下列词语，然后由面孔天鹅绒教堂菊花红色3.记忆不计分患者重复上述过程重第一次15\nDB52/T1623—2021复2次，5分钟后回忆。第二次顺背[]218544.注意读出下列数字，请患者重复（每秒1个）。（）2倒背[]742读出下列数字，每当数字出现1时，患者敲1下桌面，错误数[]52139411806215194511141905112（）1大于或等于2不给分。100连续减7[]93[]86[]79[]72[]654~5个正确给3分，2~3个正确给1分，全部错误为0分。（）35.语言重复：我只知道今天张亮是来帮过忙的人。[]狗在房间的时候，猫总是躲在沙发下面”[]（）2（）1流畅性：在1分钟内尽可能多地说出动物的名字。[]____________________________(N≥11名称)6.抽象（）2词语相似性：香蕉—桔子=水果[]火车—自行车[]手表—尺子7.延迟面孔天鹅绒教堂菊花红色仅根回忆时不能提醒回忆[][][][][]据非分类提示：提示（）5记忆多选提示：得分8.定向（）6日期[]月份[]年代[]星期几[]地点[]城市[]总分说明：把右侧栏目中各项得分相加即为总分，满分30分。如果受教育年限≤12年则加１分，最高分为30分。评估结果判读：≥26分属于正常；<26分考虑认知功能障碍。评估员：日期：D.6抑郁筛查量表（GDS-15）表D.7抑郁筛查量表（GDS-15）序号问题是否1您对生活基本上满意吗？2您是否放弃了很多活动和兴趣爱好？3您是否觉得生活空虚？4您是否常感到厌倦？5您是否大部分时间感觉精神好？16\nDB52/T1623—20216您是否害怕不幸的事落到您头上？7您是否大部分时间感到快乐？8您是否常感有无助的感觉？9您是否愿意待在家里而不愿去做些新鲜事？10您是否觉得记忆力比大多数人差？11您是否认为现在活着很惬意？12您是否觉得像现在这样活着毫无意义？13您是否觉得您的处境没有帮助？14您是否觉得大多数人处境比您好？15您集中精力有困难吗？总分说明：其中1、5、7、11答“否”者记1分，其他题答“是”者记1分评估结果判读：1-5分正常4-10分提示轻度抑郁可能，需要进一步专科医生评估10-14分提示重度抑郁可能，需要进一步专科医生评估.评估员：日期：D.7焦虑自评量表（SAS）表D.8焦虑自评量表（SAS）序号症状没有或很少小部分相当多绝大或时间时间的时间全部时间1我觉得比平时容易紧张和着急12342我无缘无故地感到害怕（恐惧）12343我容易烦乱或觉得惊恐（惊恐）12344我觉得我可能将要发疯（发疯感）12345我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸（不幸预感）43216我手脚发抖打颤（手足颤抖）12347我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼（躯体疼痛）12348我感觉容易衰弱和疲乏（乏力）12349我觉得心平气和，并且容易安静坐着（静坐不能）432110我觉得心跳很快（心悸）123411我因为一阵阵头晕而苦恼（头晕）123412我有晕倒发作或觉得要晕倒似的（晕厥感）123413我呼气吸气都感到很容易（呼吸困难）432114我手脚麻木和刺痛（手足刺痛）123417\nDB52/T1623—202115我因为胃痛和消化不良而苦恼（胃痛或消化不良）123416我常常要小便（尿频）123417我的手常常是干燥温暖的（多汗）432118我脸红发热（面部潮红）123419我容易入睡并且一夜睡得很好（睡眠障碍）432120我做噩梦（噩梦）1234总粗分标准分说明：①20条目中有15项是负性词汇陈述的，按1-4分顺序评分，其余5项（第5.9.13.17.19项）是正性词陈述的，按4-1顺序反向积分②SAS主要统计指标为总分。将20个项目的各个得分相加，即得粗分，用粗分乘以1.25以后取整数部分，就得到标准分。评估结果判读：<50分：无焦虑50-59分：轻度焦虑，必要时进一步专科医生评估60-69分：中度焦虑，需要进一步专科医生评估70分以上：重度焦虑，需要进一步专科医生评估评估员：日期：D.8谵妄评定量表（CAM）表D.9谵妄评定量表（CAM）序号项目判断标准1急性发作和病情具有波患者的精神状态是否有急性改变或较基础水平发生急性变化？这种异常动性。在一天中是否有波动？2注意力不集中患者是否很难集中注意力（如易转移话题、很难保持说话的主题）？3思维混乱患者是否具有思维混乱或思维不连贯（对话不切题、意思不明确、语无伦次或突然转移话题）？4意识状态的改变：患者的意识是否正常？意识状态可分为：清晰、过分警觉、嗜睡（易叫醒）、昏睡（不易叫醒）、昏迷（不能叫醒）评估结果：是（）否（）说明：诊断谵妄需要符合特征1及特征2，并符合特征3或特征4任一条。评估员：日期：18\nDB52/T1623—2021D.9尿失禁问卷简表（ICI-Q-SF）表D.10尿失禁问卷简表（ICI-Q-SF）1.请根据您近四周情况回答下列问题：您漏尿的次数？（在一空格内打ü）从来不漏尿0分一星期大约漏尿1次或经常不到1次1分一星期漏尿2次或3次2分每天大约漏尿1次3分一天漏尿数次4分一直漏尿5分2．我们想知道您认为自己漏尿的量是多少？（在一空格内打）在通常情况下，您的漏尿量是多少（不管您是否使用了防护用品）不漏尿0分少量漏尿2分中等量漏尿4分大量漏尿6分3．总体上看，漏尿对您日常生活影响程度如何？请在0（表示没有影响）～10（表示有很大影响）之间的某个数字上画圈012345678910没有影响有很大影响总分：说明：总分为以上3个问题得分之和。评估结果判读：0-7分：轻度尿失禁8-14分：中度尿失禁15-21分：重度尿失禁评估员：日期：D.10大便失禁评估量表（Florida评分表D.11大便失禁评估量表（Florida评分）大便失禁频率类型从不很少有时经常总是成型大便01234液体0123419\nDB52/T1623—2021肛门排气01234需穿着护垫01234生活方式改变01234总分说明：从不=从未发生；很少=每月<1次；有时=每周<1次但每月≧1次；经常=每天<1次但每周≧1次；总是=每天≧1次。评估结果判读：0=正常，20=完全失禁；评估员：日期：D.11便秘评估RomaIII表D.12便秘评估RomaIII在过去1年中，至少有12周（3个月）的时间出现下面的症状：序号问题是否1＞1/4的时间有排便费力感2＞1/4的时间粪便呈硬结状或团状3＞1/4的时间有排不尽感4＞1/4的时间有排便时肛门阻塞感5＞1/4的时间有排便时需要手法帮助6＞1/4的时间有每周排便＜3次总分说明：回答“是”者记1分，“否”记0分评估结果判读：≥2分即可诊断便秘评估员：日期：20\nDB52/T1623—2021D.12疼痛数字评定量表(NRS)表D.13疼痛数字评定量表(NRS)0（无痛）1-3（轻度疼痛）4-6（中度疼痛）7-10（重度疼痛）评分说明：数字分级法用0-10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。应该询问患者：你的疼痛有多严重?或让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字。评估员：日期：D.13面部表情分级评分法（FRS）说明：疼痛评估时，使用从快乐到悲伤及哭泣的6个不同表现的面容，让患者选择一张最能表达其疼痛的脸谱。评估方法简单、直观、形象，易于掌握，不需要任何附加设备，特别适用于急性疼痛者、老人、小儿、文化程度较低者、能力表达丧失者及认知功能障碍者。评估员：日期：D.14匹兹堡睡眠质量指数表（PSQI）表D.14匹兹堡睡眠质量指数表（PSQI）条评分项目目0分1分2分3分1近1个月，晚上上床睡觉通常在_____点钟21\nDB52/T1623—20212近1个月，从上床到入睡通常需要□≤15min□16-30min□31-60min□≥60min______min3近1个月，通常早上_____点起床4近1个月，每夜通常实际睡眠_____h（不等于卧床时间）5近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼a.入睡困难（30min内不能入睡）□无□＜1次/周□1-2次/周□≥3次/周b.夜间易醒或早醒□无□＜1次/周□1-2次/周□≥3次/周c.夜间去厕所□无□＜1次/周□1-2次/周□≥3次/周d.呼吸不畅□无□＜1次/周□1-2次/周□≥3次/周e.咳嗽或鼾声高□无□＜1次/周□1-2次/周□≥3次/周f.感觉冷□无□＜1次/周□1-2次/周□≥3次/周g.感觉热□无□＜1次/周□1-2次/周□≥3次/周h.做噩梦□无□＜1次/周□1-2次/周□≥3次/周i.疼痛不适□无□＜1次/周□1-2次/周□≥3次/周j.其它影响睡眠的事情，如有，请□无□＜1次/周□1-2次/周□≥3次/周说明：6近1个月，总的来说，您认为您的□很好□较好□较差□很差睡眠质量：7近1个月，您用药物催眠的情况：□无□＜1次/周□1-2次/周□≥3次/周8近1个月，您常感到困倦吗？□无□＜1次/周□1-2次/周□≥3次/周9近1个月您做事情的精力不足吗？□没有□偶尔有□有时有□经常有评分方法评分成分内容0分1分2分3分A、睡眠质量条目6计分□很好□较好□较差□很差B、入睡时间条目2和5a计分累计□0分□1-2分□3-4分□5-6分□＞7h□6-7h□5-6h□＜5hC、睡眠时间条目4计分（不含6h）（含6h）以条目1、3、4的应答计算□＞85%□75-85%（不含□65-75%（含75%）□＜65%D、睡眠效率睡眠效率*75%）E、睡眠障碍条目5b~5j计分累计□0分□1-9分□10-18分□19-27分F、催眠药物条目7计分□无□＜1次/周□1~2次/周□≥3次/周G、日间功能□0分□1-2分□3-4分□5-6分条目8和9的计分累计障碍22\nDB52/T1623—2021说明:睡眠效率计算方法：×100%;PSQI总分=A+B+C+D+E+F+G总分：评估结果判读：0-5分：睡眠质量很好6-10分：睡眠质量还行11-15分：睡眠质量一般16-21分：睡眠质量很差评估员：日期：D.15简易微型营养评价（MNA-SF）量表表D.15简易微型营养评价（MNA-SF）量表序号项目计分1既往3个月是否由于食欲不振、消化不良、拒绝或吞咽困难而减少食量？0=食欲下降明显1=食欲中等度下降2=食欲正常2既往3个月体重下降多少？0=大于3kg1=不清楚2=1-3kg3=无体重下降3活动能力0=需卧床或长期坐着1=能轻微活动，但不能外出2=能独立外出4既往3个月内有没有受到心理创伤或患急性疾病？0=有2=无5是否有神经心理问题？0=严重智力减退或抑郁1=轻度智力减退2=无6体重指数BMI（kg/m2）？0=BMI<191=BMI在19～21之间2=BMI在21～23之间3=BMI＞237小腿围CC（cm）？0=CC<31cm3=CC≥31cm总分说明：MNA-SF筛查时如取得BMI，按照BMI进行筛查；特殊情况下，不能取得BMI，采用CC进行筛查。MNA评估时，不能用CC代替BMI评估结果判读：12～14分，营养正常；23\nDB52/T1623—20218～11分，有营养不良风险；0～7分，营养不良。评估员：日期：D.16Braden压疮评分表表D.16Braden压疮评分表项目描述计分感觉完全受限非常受限轻度受限未受损害潮湿持久潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动卧床不起局限于椅偶尔步行经常步行移动完全不能严重受限轻度受限不受限营养非常差可能不足适当良好摩擦和剪切力有问题有潜在问题无明显问题总分评分结果判读：轻度危险：15—18分中度危险：13—14分高度危险：10—12分极度危险：<9分评估员：日期：D.17FRAIL衰弱量表表D.17FRAIL衰弱量表项目描述计分疲乏（1分）在过去4周内大部分时间或者所有时间感到疲乏阻力增加/耐力减退在不用任何辅助工具以及不用他人帮助的情况下，中途不休息爬1（1分）层楼梯有困难24\nDB52/T1623—2021自由活动度下降在不用任何辅助工具以及不用他人帮助的情况下，走完1个街区（1分）（100m）较困难疾病情况医生曾经告诉你存在≥5种如下疾病：高血压、糖尿病、急性心脏疾（1分）病发作、卒中、恶性肿瘤（微小皮肤癌除外）、充血性心力衰竭、哮喘、关节炎、慢性肺病、肾脏疾病、心绞痛等体质量下降（1分）1年或更短时间内出现体质量下降≥5%总分说明：每个项目回答“是”计1分评估结果判读：0-1分为无衰弱，2分为衰弱前期，3-5分为衰弱。评估员：日期：D.18社会支持评定量表（SSRS）表D.18社会支持评定量表（SSRS）序号项目计分分1您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？（只选一项）（1）一个也没有（2）1－2个（3）3－5个（4）6个或6个以上2近一年来您：（只选一项）（1）远离家人，且独居一室（2）住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起（3）和同学、同事或朋友住在一起（4）和家人住在一起3您和邻居：（只选一项）（1）相互之间从不关心，只是点头之交（2）遇到困难可能稍微关心（3）有些邻居很关心您（4）大多数邻居都很关心您4您和同事：（只选一项）（1）相互之间从不关心，只是点头之交（2）遇到困难可能稍微关心（3）有些同事很关心您（4）大多数同事都很关心您5从家庭成员得到的支持和照顾（在合适的框内划√）无极少一般全力支持25\nDB52/T1623—2021A、夫妻（恋人）B、父母C、儿女D、兄弟姊妹E、其他成员（如嫂子）6过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：（1）无任何来源（2）下列来源（可选多项）A、配偶；B、其他家人；C、亲戚；D、同事；E、工作单位；F、党团工会等官方或半官方组织；G、宗教、社会团体等非官方组织；H、其它（请列出）7过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：（1）无任何来源（2）下列来源（可选多项）A、配偶；B、其他家人；C、亲戚；D、同事；E、工作单位；F、党团工会等官方或半官方组织；G、宗教、社会团体等非官方组织；H、其它（请列出）8您遇到烦恼时的倾诉方式：（只选一项）（1）从不向任何人诉述（2）只向关系极为密切的1－2个人诉述（3）如果朋友主动询问您会说出来（4）主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解9您遇到烦恼时的求助方式：（只选一项）（1）只靠自己，不接受别人帮助（2）很少请求别人帮助（3）有时请求别人帮助（4）有困难时经常向家人、亲友、组织求援10对于团体（如党组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您：（只选一项）（1）从不参加（2）偶尔参加（3）经常参加（4）主动参加并积极活动总分说明：第1-4,8-10条：每条只选1项，选择1、2、3、4项分别计1、2、3、4分，第5条分A、B、C、D四项计总分，每项从无到全力支持分别计1-4分，第6、7条如回答“无任何来源”则计0分，回答“下列来源”者，有几个来源就计几分。评估结果判读：总分<20分获得社会支持较少；20-29分具有一般社会支持；30-40分具有满意社会支持。评估员：日期：26\nDB52/T1623—2021D.19老年幸福度量表（MUNSH)表D.19老年幸福度量表（MUNSH)序号项目计分1满意到极点？（PA)0=否1=不知道2=是2情绪很好？（PA)0=否1=不知道2=是3对你的生活特别满意？（PA)0=否1=不知道2=是4很走运？（PA)0=否1=不知道2=是5烦恼？（NA)0=否1=不知道2=是6非常孤独或与人疏远？（NA)0=否1=不知道2=是7忧虑或非常不愉快？（NA)0=否1=不知道2=是8担心，因为不知道将会发生什么情况？（NA)0=否1=不知道2=是9感到你的生活处境变得艰苦？（NA)0=否1=不知道2=是10一般说来，生活处境变得使你感到满意？（PA)0=否1=不知道2=是11这是我一生中最难受的时期？（NE)0=否1=不知道2=是12我像年轻时一样高兴？（PE)0=否1=不知道2=是13我所做的大多数事情都令人厌烦或单调？（NE)0=否1=不知道2=是14我做的事像以前一样使我感兴趣？(PE)0=否1=不知道2=是15当我回顾我的一生时，我感到相当满意？（PE)0=否1=不知道2=是16随着年龄的增加，一切事情更加糟糕？（NE)0=否1=不知道2=是17你感到孤独的程度如何？（NE)0=否1=不知道2=是18今年一些事情使我烦恼？（NE)27\nDB52/T1623—20210=否1=不知道2=是19如果你能到你想住的地方去住，你愿意到那儿去住吗？（PE)0=别的住地2=现在住地20有时我感到活着没意思？（NE)0=否1=不知道2=是21我现在像我年轻时一样高兴？（PE)0=否1=不知道2=是22大多数时候我感到生活是艰苦的？（NE)0=否1=不知道2=是23你对你当前的生活满意吗？（PE)0=不满意2=满意24我的健康情况和我的同龄人比与他们相同甚至还好些？（PE)0=否1=不知道2=是总分说明：1.MUNSH由24个条目组成10个条目反映正性和负性情感，其中5个条目反映正性情感（PA)，5个条目反映负性情感（NA)，14个条目反映正性和负性体验，其中7个条目反映正性体验（PE)，另7个条目反映负性体验（NE)，总的幸福度＝PA-NA+PE-NE；2.总分＝PA-NA+PE-NE，得分范围-24--+24，为了便于计算，加上常数24，记分范围0-48。PA：正性情感，NA：负性情感，PE：一般正性体验，NE：一般负性体验。评估结果判读：总分=PA-NA+PE-NE+24，范围0-48，得分越高主观幸福感越强，得分越低幸福感越低。评估员：日期：D.20管道滑脱风险评估表表D.20管道滑脱风险评估表序号项目计分1管道类型①动脉置管②气管切开导管③气管插管④"T"型引流管⑤脑室引流管风险分值=3分①胸腔引流管②腹腔引流管③盆腔引流管④PIC管图⑤造瘘管⑥透析管路⑦中心静脉导管⑧创腔引流管风险分值=2分①胃管②氧气管③导尿管④外周静脉导管风险分值=1分2年龄70岁以上风险分值=2分28\nDB52/T1623—20213意识①烦躁②谵妄风险分值=3分①嗜睡②意识模糊风险分值=2分①昏迷②使用镇静剂风险分值=1分4精神状态①精神行为异常②抑郁状态风险分值=3分①痴呆②认知障碍风险分值=2分5病史①自杀史②拔管史风险分值=3分6导管固定方式胶布风险分值=3分固定器风险分值=2分缝合风险分值=1分7活动①绝对卧床②定时翻身风险分值=1分①使用助行器②行动不稳风险分值=2分完全自主活动风险分值=1分无约束器具风险分值=2分8疼痛/或不适①疼痛1级②有不适,可耐受风险分值=1分①疼痛2-3级②有不适,不能耐受风险分值=2分9合作性差、不配合风险分值=3间断配合风险分值=1分总分说明:管道类型中如有多条管道可累计计分,其余项目不累计计分。留置各种导管患者,责任护士均应进行首次危险度评估,评分可能发生导管滑脱,悬挂防导管脱落警示标识,并根据病情每周跟踪评估1次,直至风险值≤8分。有风险变化时及时评估。评分≥13分的患者每日评估。评估结果判读:评分≤8分轻度风险，评分9-12分中度风险，≥13分高度危险。评估员：日期：D.21Morse跌倒评估量表表D.21Morse跌倒评估量表项目评分标准MFS分值近3月有无跌倒无：0有：25多于一个疾病诊断无：0有：15步行需要帮助否：0拐杖、助步器、手杖：15轮椅、平车：0接受药物治疗否：0是：20步态/移动正常、卧床不能移动：029\nDB52/T1623—2021虚弱：10严重虚弱：20自主行为能力：0精神状态无控制能力：15总分评估结果判读:零危险：0—24分，建议一般措施；低度危险：25—45分，建议标准防止跌倒措施；高度危险：>45分，建议高危险防止跌倒措施。评估员：日期：D.22误吸、窒息吸风险评估表表D.22误吸、窒息吸风险评估表序号项目结果1吞咽功能异常，咽反射减弱等是（）否（）2有显性误吸史是（）否（）患有脑血管病，阿尔茨默氏症，帕金森氏症，慢性阻塞性肺疾病等，3是（）否（）反流性食管炎，肺，食道出血性疾病；发生过严重的过敏反应4人工气道的建立，大量镇静药应用，管饲喂养等是（）否（）5痰液粘稠不易咳出是（）否（）6食物，药物，呕吐物，痰液吸入气管阻塞，引起呼吸困难是（）否（）7对显性误吸，认知不足或无认知是（）否（）评估结果：是（）否（）评估结果判读：“是”大于等于一项即可诊断误吸、窒息吸风险评估员：日期：D.23坠床风险评估表表D.23坠床风险评估表序号项目结果1部分肢体活动功能障碍和自控体位能力下降等是（）否（）2坠床史，患有心脑血管病，癫痫，帕金森氏病等是（）否（）30\nDB52/T1623—20213存在谵妄，恐惧，躁动等症状是（）否（）4床，平车未使用护栏，未采取固定措施是（）否（）5对认知不足或无认知是（）否（）评估结果：是（）否（）评估结果判读：“是”大于等于一项即有坠床风险风险评估员：日期：D.24出走风险评估表表D.24出走风险评估表序号项目计分1曾有出走史0=否1=是2有记忆力减退，定向障碍0=否1=是3无自知力强制住院否0=否1=是4有明显的幻觉，妄想0=否1=是5对住院治疗感到恐惧0=否1=是6有寻找出走机会的表现0=否1=是总分评分结果判读：0～2分：一般风险；3～4分：中度危险；≥5分：高风险评估员：日期：D.25杀风险因素评估表表D.25杀风险因素评估表序号项目计分1绝望感0=否1=是2近期负性生活事件0=否1=是3被害妄想或被害内容的幻听0=否1=是4情绪低落，兴趣丧失或与快感缺乏0=否1=是5人际和社会功能退缩0=否1=是6言语流露自杀意图0=否1=是7计划采取自杀行为0=否1=是8自杀家族史0=否1=是31\nDB52/T1623—20219近亲人死亡或重要亲密关系丧失0=否1=是10精神病史0=否1=是11鳏夫和寡妇0=否1=是12自杀未遂史0=否1=是13社会经济地位低下0=否1=是总分评分范围：0～15分评估结果判读：≤5分：低风险；6～8分：中度风险；9～11分：高风险；≥12分：极高风险评估员：日期：_________________________________32\nDB52/T1623—2021EE附录E（资料性）老年人综合评估报告表E.1老年人综合评估报告一、被评估人基本信息姓名性别出生日期年龄岁身份证号码电话号码居住地址婚姻状况□未婚□已婚□丧偶□离婚□再婚□其他委托人姓名与被评估者关系委托人电话二、评估情况评估类型□初筛评估□专业评估三、评估结果日常生活能力□自理□轻度依赖□中度依赖睡眠□正常□一般□很差□重度依赖□完全依赖视力□正常□下降营养□营养正常□有营养不良风险□营养不良听力□正常□下降用药种类□≥5种□<5种上肢功能□有障碍□无障碍共病□≥2种□<2种下肢功能跌倒风险：□无□低危□中危□压疮□无□轻度□中度□高度□极度危险高危吞咽障碍□正常□可疑□异常衰弱□无衰弱□衰弱前期□衰弱认知功能□认知功能正常□认知功能损害社会支持□较少□一般□满意抑郁□无抑郁□轻度□重度幸福度得分：_____(0-48分)焦虑□无焦虑□轻度□中度□重度管道脱落：□无风险□轻度□中度□高度谵妄□无谵妄□谵妄意跌倒：□零风险□低危□中危□高危小便失禁□无尿失禁□轻度□中度□重误吸、窒息：□无□有度外大便失禁□正常□失禁坠床：□无□有便秘□正常□便秘风出走：□无□一般□中度□高度数字评定：□无痛□轻度痛□中度自杀：□无□低度□中度□高度疼痛□重度痛险□极高度痛面部表情：□无痛□有点痛□轻微痛□疼痛明显□疼痛严重□剧烈痛四、评估结论33\nDB52/T1623—2021评估时间评估者34\n\nDB52/T1623-2021